Wiadomości i ogłoszenia

INSTYTUT PÓŁNOCNY

Fundacja IP

Wzór wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych

Poniżej znajduje się przykładowy wzór wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych. Kolorem zielonym zaznaczono te fragmenty, które należy bezwzględnie wyedytować we własnym wniosku. Wzór dostępny jest także jako dokument MS Word 95.

——————————————————————————————————————-

Suwałki, 16 października 2008 r.
Do: Sądu Rejonowego
Wydział I Cywilny
w Suwałkach

 

Powód: Marian Marianowicz, ul. Długa 63, 00-021 Suwałki

Pozwany: Wiesław Wiesławski, ul. Krótka 5, 00-021 Suwałki

Wartość przedmiotu sporu: 720 zł

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

 Wnoszę o:

zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko Wiesławowi Wiesławskiemu o zapłatę kwoty 720 zł.

 UZASADNIENIE

Nie jestem w stanie uiścić należnych kosztów sądowych bez uszczerbku dla utrzymania siebie i swojej rodziny.

Jestem osobą długotrwale chorą i otrzymuję rentę w wysokości 1042,70 zł, co stanowi moje jedyne źródło utrzymania. Prowadzę gospodarstwo domowe razem z trzydziestoletnim synem, który jest osobą bezrobotną i uzależnioną od alkoholu.

Koszty utrzymania lokalu, w którym zamieszkujemy wynoszą średnio 651 zł. Na koszty te składają się:
-  czynsz w wysokości 351 zł,
-  opłaty za wodę i kanalizację – średnio 110 zł
-  opłaty za energię elektryczną – średnio 90 zł
-  opłaty za gaz – średnio 60 zł
-  opłata za wywóz śmieci – 40 zł.

Cierpię z powodu nadciśnienia tętniczego krwi, co generuje koszty ok. 50 zł miesięcznie na lekarstwa. Po odliczeniu tych wydatków pozostałe mi środki wystarczają jedynie na zakup wyżywienia dla siebie i syna, oraz najpotrzebniejszej odzieży. W tych okolicznościach nie jestem w stanie czynić oszczędności i nie posiadam sumy pieniężnej pozwalającej na uiszczenie kosztów sądowych.

Ta sytuacja powoduje, że brak zwolnienia od kosztów sądowych uniemożliwiałby mi dochodzenie moich roszczeń.

Z uwagi na powyższe wniosek jest uzasadniony.

 

Marian Marianowicz

 Załączniki:
-  oświadczenie o stanie majątkowym
-  kserokopie rachunków.

 ——————————————————————————————————————-